心律失常联盟(A-A China )设常务委员会,现隶属于中国心律学会,她是由患者、患者团体、医护人员、医疗团体和专业人员组成的慈善联盟。
 
成人心肺复苏的关键步骤和注意事项
 

  成人心肺复苏的关键步骤和注意事项

  杜鑫 万征

  心脏骤停(sudden cardiac arrest,SCA)是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一,如不能得到及时有效救治常致病人即刻死亡,即心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)。心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是一种用来维持SCA病人有效血液循环的急救技术,即维持最基本的血压,以保证确保心脑血管的灌注。心肺复苏的最终目的是避免脑死亡。CPR是目前国际上唯一公认的能在第一救助现场迅速地解除心脏停搏状态的手段,从而挽救患者生命。掌握CPR尤其是基础生命支持(basic life support,BLS)的关键步骤和注意事项,有助于提高CPR质量,对于实现心肺脑功能的恢复或人工给予最基本的生理支持至关重要。

  现代CPR诞生于20世纪50年代后期和60年代前期。1740年,巴黎科学院建议对溺水者实施口对口人工呼吸复苏。1891年,Friedrich Maass医生首次在病人身上实施了胸部按压。1903年,George Crile医生首次报告胸外按压成功复苏病人的案例。1955年5月,天津医学院附属医院(今天津医科大学总医院)的王源昶教授首先在国内实施了胸外心脏按压并成功救治1例病人;随后在同年7月又成功救治1例病人,该方法于1957年发表于《中华外科杂志》。1956年,James Elam和 Peter Safar医生发明了口对口人工呼吸复苏术。1960年William Kouwenhoven等人发表了国外第一篇胸外按压的论文,并得到了世界医学界的肯定。1963年,美国心脏协会正式认可CPR,于1973年正式颁布了第一个CPR指南,随后定期对指南进行更新。

  2015年,AHA根据近年最新的临床证据,发布了《2015 CPR指南和心血管急救(emergency cardiac care,ECC)指南更新》。新版CPR指南区分了院内SCA和院外SCA,并将成人生存链分为两种,即院内救治体系和院外救治体系。

  

  一、成人基础生命支持

  BLS是SCA后挽救生命的基础,主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别SCA、呼救急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器除颤。BLS流程能帮助单个施救者来区分优先次序,但如由团队进行CPR,应同时进行各种措施。相对于2010年的指南“在评估意识之后再分别评估呼吸、脉搏”,2015年的指南倾向于评估意识后同时评估呼吸和脉搏,之后再启动应急反应系统或求助。这样,有效、同时地评估可减少启动应急反应系统的延迟。

  (一)立即识别和呼叫急救系统

  对于院外SCA,如果单独的施救者发现一个无反应成年病人或目击一个成年人突然神志不清,在确定周围环境安全后,施救者要立即拍打病人的双肩并呼叫病人,以判断病人的反应。如果一旦发现病人无呼吸或异常呼吸或无反应,施救者可假定病人发生SCA,立即在不离开病人身边的情况下最短时间内(即通过手机)启动急救系统(即呼叫120等),120调度员应指导非专业施救者检查呼吸,指导施行CPR的步骤。在启动急救系统后,现场施救者应立即对该成年病人进行CPR。

  对于院内SCA,鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤,同时检查呼吸和脉搏,以缩短开始首次胸部按压的时间。由多名训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法,同时完成多个步骤和评估,如由1名施救者启动急救反应系统,第2名施救者开始胸外按压,第3名进行通气或者取得球续面罩进行人工呼吸,第4名取回并设置好除颤器。

  (二)脉搏检查

  非专业救援人员可以不检查脉搏直接按SCA处理。医务人员检查脉搏时间不应超过10秒,如果在10秒内无法明确感觉到脉搏,应开始胸外按压。

  (三)尽早开始CPR

  流行病学调查显示成人SCA最主要原因是致命性心律失常,此时循环支持比呼吸支持更重要,目前各指南和专家共识均推荐CPR时,应首先进行胸外按压(C),再进行开放气道(A)和人工呼吸(B,即C-A-B)。或普通施救者可以仅做胸外按压的CPR(Hand-Only CPR)。这一点与之前指南一致。目的是使普通施救者能避开对口对口人工呼吸的揣摩,而毫不犹豫地尽快投入胸外按压。这一措施有利于增加现场救治实施的例数和人群中的普及。

  1.胸外按压技术与注意事项

  胸外按压是指在胸骨下1/2的中部进行有节奏的快速用力按压,通过增加胸内压和直接压迫心脏而产生血流。强调按压部位必须准确和固定,尤其是多个施救者分别按压时,以避免意外损伤。为达到最好的按压效果,应把病人仰卧位放置在一个坚硬的平面上(硬地或硬板),施救者跪在病人右侧的胸部旁,或站在床旁。施救者一只手的掌跟放在病人胸骨下1/2的中部,然后两手重叠,必须仅仅用掌根,而不是手掌按压;手指必须离开胸部;双肩垂直于按压的双手掌根,双臂挺直,借上身的重力来协助按压。施救者手必须不要在按压间隙倚放在病人胸上。

  2010年的指南规定了胸外按压的下限:频率≥100次/分、深度≥5厘米。但这样可能会出现按压过度的问题。病人因为按压受到伤害(比如胸骨和肋骨的骨折);按压人员会因为长时间的按压而消耗大量体力,不能保证后续有效的按压(按压幅度不足与按压频率过快有关)。2015年的指南则设定了胸外按压程度的上限,频率在100~120次/分,深度在5~6厘米。每一次按压后要允许胸廓充分回弹。成人胸外按压:通气比例推荐为30:2。当有两名或以上的施救者在场时,应每2分钟(或者在每5个30:2的按压:通气比例循环进行后)就轮换一次,以保证按压的质量。尽最大可能减少在任何其它操作(如除颤、气管插管、检测脉搏和开放静脉等)时中断胸外按压的次数。关于按压频率的变化并无本质区别,以前规定的按压至少100次/分和本指南100~120次/分的频率是为了在各种操作使胸外按压暂停的情形下仍能达到按压约平均60次/分,即按压操作在整个CPR过程中不得低于目标值的60%,。但前者容易使人掌握不好上限频率,使按压频率不适当地加快,超过120次/分的按压无助于心室充盈,故本次更改加以限制。按压深度由之前的不少于5cm,再次界定为5~6cm,目的是为了避免按压过深。

  2.气道管理

  气道操作必须要迅速有效,并尽可能减少中断胸外按压。2015年的指南指出每次中断必须控制在10秒之内。根据按压呼吸比(30:2),中间要做3~4次人工呼吸,不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内,而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。这对单个施救者的操作熟练程度提出了更高的要求。

  (1)非专业人员开放气道

  经训练的施救者使用仰头抬颏法开放气道。

  (2)医务人员开放气道

  对于没有头或颈部创伤的病人,应该使用仰头抬颏法开放气道。如果怀疑有颈椎损伤,应使用双下颌上提法而不能拉伸头部。当双下颌上提法不能保证开放气道时仍应使用仰头抬颏法。

  3.人工呼吸

  一旦开放气道,经训练的施救者应使用口对口或球囊面罩人工呼吸来供氧及通气,不需要施救者做看、听和感觉呼吸的操作。总的要求如下:

  1)每次吹气时间要在1秒以上;

  2)足够的潮气量以使得胸廓抬起;

  3)采用按压-通气的比率为30:2。

  (1)口对口人工呼吸

  口对口人工呼吸时,应先开放气道,捏住病人的鼻子,并口对口密闭,给予每次超过1秒的正常呼吸(而不是深呼吸,以避免通气过度,或预防施救者头晕)。引起通气困难最常见的原因是未能正确开放气道,如果第一次人工呼吸后病人的胸廓不能抬起,就要重新用仰头抬颏法开放气道,然后再给予第二次人工呼吸。

  (2)口对鼻通气

  如果不能通过病人的口进行通气(如口腔有严重损伤)或者病人的口腔不能打开或者病人在水里或者口对口很难密闭时应进行口对鼻通气。

  4.使用除颤器进行早期除颤

  SCA可能由四种心律引起:室性颤动(室颤)、无脉性室性心动过速(室速)、无脉性电活动和心室停搏。高质量的CPR和在最初几分钟内对室颤/无脉性室速实施除颤是高级心血管生命支持(advanced cardiac life support,ACLS)成功的基础。

  (1)室颤/无脉性室速:对于室颤病人,如果能在意识丧失的3~5分钟内立即施行CPR及除颤,存活率是最高的。当施救者能立即得到AED时,对于成人SCA病人,应尽快使用除颤器;若不能立刻得到AED,应该在他人前往获取以及准备好AED的时候开始心肺复苏,在有了除颤器后尽快进行除颤。第一次电击的能量是双相波200 J,单相波为360 J或最大能量。电击后立即继续CPR 2分钟,再检查心律。如需要,可以再次电击。强烈建议当准备除颤器时要持续进行CPR,不能中断。当至少1次除颤和2分钟CPR后,室颤/无脉性室速仍持续时,可给予肾上腺素或血管加压素。当室颤/无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时,给予乙胺碘呋酮。如果没有乙胺碘呋酮,给予利多卡因。

  (2)无脉性电活动/心室停搏:抢救人员不需进行除颤,应立即进行CPR 2分钟,再重新检查心律,观察心律有无变化,如无变化,则继续循环进行CPR。一旦有抢救药品,应给予肾上腺素或血管加压素,不推荐使用阿托品。

  5.不同施救者的CPR策略

  施救者在启动急救系统后的CPR流程,要根据训练水平决定其操作的具体策略,例如仅做胸外按压的CPR,或胸外按压和人工呼吸结合的CPR,或CPR和使用除颤器。

  (1)未经训练的非专业人员

  鼓励未经训练的非专业人员对SCA病人在第一时间立即实施CPR,可以仅做胸外按压的CPR,强调“快速而有力地按压”。

  (2)经过训练的非专业人员

  经过训练的施救者(包括院内及院外)要施行胸外按压结合人工呼吸的CPR;持续做CPR直至除颤器使用,或者医务人员接管病人。

  (3)医务人员

  所有的医务人员都应该接受BLS的培训,都应该能对SCA病人按C-A-B顺序循环做CPR,并正确使用除颤器。鼓励团队分工合作和针对最可能SCA原因展开施救。

  6.若病人有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况,应给与纳洛酮。

  二、高级心血管生命支持

  ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施,主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的管理等。但良好的BLS是ACLS的基础,是病人是否能最终取得良好预后的关键。对于实施了高级气道措施(气管插管、喉罩等)的病人,2010年的指南要求通气频率为每分钟8~10次,为了方便的学习和实施,2015年的指南将通气频率设定为每6秒1次(即10次/分)。

  为了简化流程,2015年的指南已从成人SCA流程中去除了加压素。联合使用加压素和肾上腺素,相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗SCA时没有优势。而且,给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。经过20分钟心肺复苏后,呼气末二氧化碳(ETCO2)仍然较低的插管病人复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策,但医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合考虑,帮助确定终止心肺复苏的时间。对于心律不可电击,转而接受肾上腺素治疗的SCA病人,建议尽早使用肾上腺素。有关自主循环恢复后使用利多卡因的研究存在矛盾,不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室速导致SCA,在出现自主循环恢复后,可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。因室颤/无脉性室速导致SCA而入院后,可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β受体阻滞剂。

  三、小结

  高质量的CPR应按C-A-B的顺序,维持适当且充分的按压频率100~120次/分,按压要有适当且充分的深度(5~6厘米),并允许胸廓充分回弹;普通施救者可以只做胸外按压;CPR和除颤使按压中断时间尽量减少(短于10秒);避免过度通气。在不同的场合下施救人应选择适当的CPR方法和顺序救治不同的病人。施救者应将CPR知识个体化地运用到每一个病人的具体抢救中去,以提高CPR的成功率。

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