急性冠脉综合征与心律失常-天津市心脏学会-站群网站发布

　　急性冠脉综合征与心律失常

　　武警后勤学院附属医院张梅(译) 天津医科大学总医院万征(校)

　　众所周知，心肌缺血和梗死会导致心肌细胞严重的代谢和电生理改变，诱发出现无症状或症状性致死性心律失常。急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)患者可发生房性、室性和缓慢性心律失常。其中，持续性室性快速型心律失常和房颤伴快速心室率会导致血流动力学恶化，需要紧急治疗；对其他类型心律失常处理，其主要目的是改善症状，而不是终止心律失常。不建议预防性使用抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs, AADs)。

　　近十年来，心律失常的治疗发生了巨大变化，除药物治疗以外，介入治疗也是ACS早期心律失常的首选处理方法。

　　1. ACS与室性心律失常(ventricular arrhythmias, VA)

　　1.1 ACS相关VA的机制

　　ACS早期发生的心律失常，主要是多形性室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)，少部分患者表现为心室颤动(ventricular fibrillation, VF)，主要与急性缺血或遗传因素有关。由于再灌注治疗的广泛应用，因急性心力衰竭或VF/VT导致的院内死亡事件显著降低。

　　急性心肌缺血导致三磷酸腺苷减少、无氧酵解性酸中毒、细胞外K+升高和溶血卵磷脂的蓄积。这种多因素序列事件将导致电生理学的改变，(1)离子失衡：①钾电流(IKatp)相关基质激活，导致动作电位时程缩短；②抑制内向整流钾电流(IK1)，从而降低静息膜电位；(2)细胞内钙离子(Ca2+)利用不当而耗竭，最终导致心肌收缩力减低；(3)缝隙连接功能减退，导致传导速度降低。

　　心肌再灌注可对电生理学产生深刻影响，并主要与先前持续的心肌缺血事件相关。缺血时间越长，发生VT的几率越大，但在ACS后期和心肌损伤面积比较大时，发生VT的几率会逐渐下降。导致心律失常发生的因素主要是Na+/Ca2+交换泵、延迟整流K+电流的缓慢激活以及由钙和钙调素依赖性蛋白激酶II(CAMKII)介导的肌浆网蛋白磷酸化。细胞内Ca2+超载(氧化应激反应)会导致自发性钙振荡(钙超载悖论)，诱发早期和延迟后除极，继而引发异位搏动。此外，再灌注还会导致复极的空间和时间离散度增加(动作电位持续时间的变化)，并在单向传导阻滞、细胞碎裂电位和动作电位时程缩短的基础上诱发折返性心律失常。其中，电流从缺血/再灌注区域流向非缺血区域是心律失常最主要的机制。

　　ACS伴发心律失常的机制还与此前存在导致VA的基础疾病有关，包括陈旧性MI和各种心肌病，以及存在导致VA的遗传因素，如长QT间期综合征、短QT间期综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、预激综合征和扩张型心肌病等。上述基础疾病与急性缺血、再灌注、自主节律的变化和急性左室损伤等相互作用，从而导致触发活动和VA。引起VA的机制还可能与疾病状态的不同有关，如缺血引起折返，而触发活动主要与再灌注有关。虽然导致VT持续的机制不完全相同，但他们均可导致严重心律失常和猝死(图1)。

　　图1：急性冠脉综合征发生心律失常的机制图示。存在室性心律失常的基质，可继发于陈旧性心肌梗死、原发性心肌病或室性心律失常的遗传素质，与急性缺血、自律性增强，和急性左心室牵拉相互作用，进而产生触发活动和室性心律失常。其中，Long QT，系长QT综合征；Short QT，系短QT综合征；WPW，系预激综合征(Wolf-Parkinson-White syndrome)；Brugada，系Brugada综合征；ARVC，系致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy)；HCM，系肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)； DCM，系扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)。(改编自Gorenek B, Blomstrom L C, Brugada T J, et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force[J]. Europace, 2014, 16(11): 1655-1673.)

　　未予治疗的MI(MI)患者因发生持续性VA而猝死比较常见。事实上，电复律(electrical cardioversion, CV)/电除颤是冠状动脉疾病在应用再灌注治疗、抗心律失常治疗、抗血小板治疗和调脂治疗之前的重要措施。及时恰当的血运重建治疗，特别是开通罪犯血管和支架植入治疗，联合应用防止随后急性冠脉事件发生的冠心病二级预防(他汀、双联抗血小板、倍他乐克、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂)，显著减少了心脏重症监护病房中恶性心律失常的发生。

　　由于从症状出现到进入急性冠心病监护中心的管理链不完善或患者相关延迟而导致的再灌注治疗延迟，可导致严重急性缺血。即使在高级别、设施完善的医院，也只有70%～80%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者能够接受血运重建治疗。一些患者没有去医院就诊，一些患者的诊断延误，还有些患者以心房颤动或晕厥等急性事件为首发症状，需要及时的复苏治疗。肌酸激酶(CK)升高超过高限、心电图(ECG)的Q波形成、MI亚急性期左心室(LV)功能的显著下降和首次就诊前长期与梗死有关的临床症状，这些都是患者到达医院后有助于确诊的重要指标。可通过临床上的GRACE或者TIMI危险评分来判断患者是否处于ACS，ACS的患者可能存在大量心肌的损伤，特别是当ECG提示显著缺血改变，给予初始治疗后患者仍有持续症状及CK/肌钙蛋白的释放提示患者心肌大面积损伤。这些患者存在持续VA的风险提高。

　　及时对罪犯血管行血运重建治疗是必要的，但有时可能会遭遇技术上的挑战，比如严重钙化或者分叉病变。此外，大约30%~40%的STEMI患者和70%~80%伴心源性休克的STEMI患者同时存在非罪犯血管的狭窄。这些患者行急诊血运重建治疗后仍有再发缺血性事件的风险，且存在持续性VA的风险也显著提高。可通过对冠脉血管解剖仔细地检查可发现此类患者。相关研究显示，早期完全血运重建治疗是有益的，但还需要进一步的研究数据。

　　大多数ACS患者为首发，但由于动脉粥样硬化的进展，即使给予最充分的预防也无法避免再次发生急性事件。曾患有急性冠脉事件的患者可伴随左室功能的减低和心肌瘢痕，这些都可能增加患者首次和二次MI时出现VA的几率。可通过超声心动图中左室功能的显著降低或ECG提示陈旧性MI来发现此类患者。此外，患者再次发生急性冠脉事件时存在交感神经活动亢进或心源性休克都能增加出现持续性VA的风险。近来证据表明，在急性冠脉综合征患者中出现VA，也与个人遗传因素有关。相对电生理稳定性而言，有遗传性心肌病患者这种情况更明显。

　　符合以上条件的患者在进行评估的时候要考虑到心律失常的危险性增加。

　　在过去的十年内，ACS后48h内持续性室性心动过速(VT)和心室颤动(VF)的发生率有所降低。这可能是因为广泛应用的血运重建限制了梗死范围，以及β受体阻滞剂的大量应用所致。然而，在近期对两组随机实验进行回顾性分析时发现，在AMI(AMI)早期，大约6%的患者存在VA，这一现象说明研究VT/VF的重要性。但抗心律失常药物(AADs)治疗在ACS的VT/VF中的治疗作用目前仍有争议。临床试验的数据有限且有局限性：(1)病人的选择不可控；(2)多种治疗手段；(3)样本量小；(4)不同的终点；(5)一定程度选择偏倚和结果偏倚的影响。目前缺乏不同AADs在ACS中治疗效果的随机对照研究。

　　ACS进程中的VT/VF具有不同于心肌梗死(MI)慢性期的复杂性和动态变化的特点。不同程度的心肌缺血再灌注对心律失常发生机制和AADs治疗也有重大影响。几乎所有的AADs具有电压或频率依赖性，有些药也许在这两种特性上都扮演着重要角色。因此，AADs对缺血再灌注的心肌作用不同于对无缺血心肌的作用。

　　如果认为缺血是心律失常的原因，那么立刻再灌注是最重要的。在ACS进程中早期使用β受体阻滞剂将减少致死率和VA的发生率，也因此被推荐。与之相似的是，因为电解质紊乱对VA有潜在的影响，纠正低镁和低钾血症也是治疗方式。他汀治疗降低冠心病患者的病死率，因此也推荐为常规治疗。有报道显示早期和强化他汀治疗能够减少早期室性早搏和非持续性VA的发生。

　　AADs的广泛应用，虽有一定疗效但还可有严重的副作用。仅有很少的数据能够指导AADs对ACS引起VA的治疗。然而，大量数据显示AADs治疗对有缺血性心脏病的患者有潜在危害。尽管如此，虽然非药物治疗——如导管消融术治疗量逐渐增加，但是对于短暂的或慢性应用AADs治疗仍然被当作是顽固性VA的治疗方案。ACS引起VT/VF的最初治疗，即使是再次发生，也应使用CV电除颤。AADs只用在VT/VF发作频率明显增加的时候并和不能再被连续CV电除颤所控制的时候。特别是那些因蒲肯野纤维损伤而导致的由PVC所引发的反复发作VT/VF，射频消融术被认为非常有效。

　　利多卡因是Ⅰ类AADs，也许能够减少心肌缺血所引发的VA，尽管如此并没有证明在早期病死率中有益。因为其有潜在的致心律失常作用，并且有增加死亡率的趋势，因此已不提倡将利多卡因作为预防用药。另一方面，将利多卡因作为心脏骤停和复苏成功后的预防性用药，已被证实对VA的复发和病人的存活有着重大意义。然而，其他一些报道称利多卡因使用可降低溶栓后24H内的死亡率，预防性应用利多卡因对总的病死率来说是中性作用。最近对GUSTO IIB和III的研究显示，利多卡因可降低AMI后VF/VF的早期病死率，但30天病死率没有区别。综合其疗效和副作用，利多卡因可以最为一种治疗ACS反复发作VT/VF的急诊静脉治疗用药。

　　胺碘酮是Ⅲ类AADs，具有多重电生理作用，当有严重结构性心脏病的患者必须使用AADs治疗时，胺碘酮可能是收益和危害获得最佳平衡的一种AADs。用两组相似的随机临床研究所得到的数据(欧洲胺碘酮MI研究和加拿大胺碘酮MI研究)，评估胺碘酮在对MI后的预防应用显示，当同样接受β受体阻滞剂治疗时，胺碘酮治疗组的心源性死亡和心律失常性死亡或心脏骤停的发生率低于安慰剂治疗组。但在不接受β受体阻滞剂治疗时，胺碘酮与安慰剂相比较未显示出获益。然而，在进展性心衰的患者中给予长期胺碘酮应用后可能导致死亡率增加。在ACS情况下，回顾性分析显示胺碘酮治疗，其相比较利多卡因而言，是增加短期和长期死亡率的。从另一方面来说，在院外心脏骤停的患者和VF反复电复律的患者应用胺碘酮较较利多卡因有更好的存活率和住院率。胺碘酮(静脉或口服)联合β受体阻滞剂应该作为抑制和预防复发性心律失常的药物。

　　氟卡尼、普罗帕酮通过显著减慢心脏传导发挥其抗心律失常的作用。在ACS时，这些药物可能会导致VT或VF加剧，而不是终止VT或VF。直到上世纪90年代，这些AADs物在抑制和终止VA的疗效才被广泛研究。在CAST试验公布之后，该试验表明使用恩卡胺、氟卡尼和莫雷西嗪治疗MI患者，与使用安慰剂治疗的患者相比，死亡率有所增加。因此，这些药物不适用于ACS。

　　多非利特和阿齐利特是Ⅲ类AADs，能延长心脏复极化和不应期的时间，起到抑制VA的疗效。阿齐利特治疗近期MI和左心室射血分数在15%~35%的患者不会影响其死亡率。几乎没有资料显示使用决奈达隆治疗快速性VA。然而，有报道显示伴有心房颤动和心衰的患者，使用决奈达隆治疗增加患者死亡率。所有III类AADs使得QT间期延长，增加尖端扭转型室性心动过速的风险。然而，没有对这些药物进行特定的观察其治疗ACS相关的VA，因此也就不推荐其用于这类治疗。

　　雷诺嗪是哌嗪类的衍生物，其化学结构与利多卡因类似。在MERLIN-TIMI试验中，随机将6560位ACS分为雷诺嗪和安慰剂两组。尽管在联合终点，如心血管死亡、MI、复发性缺血方面，雷诺嗪和安慰剂没有显著差异。但是与安慰剂比较，雷诺嗪使得非持续性室性心动过速的发生率明显减少。雷诺嗪作为抗心律失常的药物，仍然在临床研究当中。

　　l如果发生了ACS相关危及生命的VA，尽管最优再血管化，β受体阻滞剂早期治疗，电解质平衡，镇静以减少交感激动和/或超速刺激，首先应该考虑重复电复律法/除颤。

　　l在治疗与ACS相关的复发性VA失败或者没有其他治疗措施之后，AADs是必须且排在首位的。如果需要的，静脉注射胺碘酮是合理的，其次是静脉注射利多卡因。

　　l根据经验，当其他治疗失败的情况下，应该考虑早期导管消融治疗

　　l在再灌注治疗成功后的数分钟出现的快速性VA可能是暂时的，不需要治疗，既再灌注心律失常。

　　l尽管再灌注治疗成功，充足β受体阻滞剂，如果频繁室性期前收缩和非持续性室性心动过速持续发作，要根据血流动力学的情况下决定治疗。这种治疗应遵循与持续性室性快速性心律失常同样的治疗原则。

　　ACS患者持续性VA将会危及生命，具有较高的发病率和死亡率，而且很难应用AADs控制，I类AADs和胺碘酮降低死亡率的有效性还存在争议，胺碘酮要达到有效控制心律的治疗水平也要求一定的时间。VA导管消融在ACS急性阶段很少使用，更多是应用在MI后出现VA时。然而，患有顽固性、药物难治性VA的患者，在治疗潜在心肌缺血后，导管消融对他们具有重要作用，这些患者应当被送往专门的消融中心。

　　两个与诱发ACS患者VA的相关机制，一个是来自非均匀基底层的大折返，另一个是缺血心肌区域内受损的蒲肯野纤维的后除极和触发活动导致的PVC，这些都可进行针对性消融。

　　通常可以结合三维解剖系统，使用灌注消融导管进行射频消融。消融通过经间隔顺行法、经主动脉逆行完成，或者使用两种方法结合。大多数由于心内膜下的蒲肯野纤维区域及缺血心肌基底区域引起的VA，使用心内膜标测和消融就足够了。PVCs的标测需要室早在电生理操作中频繁出现，并且理论上应当在电风暴时，因为一般的起搏策略和用药常常不能诱发缺血引起的PVCs。当评估浦肯野细胞电位后进行激动标测，这些低振幅，高频率的电活动信号出现在室性期前收缩之前约160ms，并出现于罪犯PVC的启动部位，这些位置通常位于MI时缺血心肌边缘区。如果没有发现自发性PVCs和VA，可以先进行起搏标测；然而，只有当PVCs是单型性时才能这么做。消融的终点目标是抑制PVC的触发，浦肯野电位消失。

　　已有报道，消融成功率达72%，其中仅有6%经历了VA风暴复发。单形性VT电风暴比多形性VT或VF更容易复发。在消融时抑制所有的VAs能显著减少复发，这已被证明是长期成功和患者生存率的良好标志。

　　VA导管消融相关并发症包括：心脏压塞、缺血性卒中、房室传导阻滞、瓣膜损伤、心功能失代偿以及死亡。不稳定患者组的围手术期死亡率达到3%，这主要与未控制的、顽固的心律失常有关。消融术后的远期死亡率也因为VA及失代偿性心衰而达到18%。

　　除此之外，ICD可以减少由心肌缺血导致的VA所致的死亡率。但是，我们同样要清楚，不管ICD放电适当与否，均可增加死亡率且降低生活质量。因此，早期对出现电风暴的患者实施消融术，可以显著减少复发性VA的复发率，同时减少与ICD放电有关的远期发病率和死亡率。

　　对于ACS患者出现的VA，应该推荐导管消融术，特别是同时有ICD电风暴的患者；但由于这些患者本身常常出现血流动力学不稳定，所以消融是一个高度复杂的手术。也因此，实施这样的消融术，需要一个有丰富电生理知识和VT消融经验的训练有素的电生理专家，以及大规模的电生理实验室。为了推进该治疗方案，需要建立一个转诊网络，类似ACS的转诊网络，以使患者可以尽快到达设备完善的医院接受治疗。

　　ACS的患者，电风暴和植入式心律转复除颤器(Implantable cardioverter-defibrillator，ICD)误放电与不良预后密切相关。

　　电风暴定义为24小时内三次或以上VT或VF，是由于心室电活动极度不稳定所导致的危重的恶性心律失常。电风暴是一种罕见但非常严重的事件，与不良预后相关。大多数研究未能揭示电风暴发生发展明确的原因。急性缺血更容易导致VF或多型VT，引起单型VT较少。

　　电风暴是危及生命的状态，一方面存在不稳定的血流动力学，另一方面它能显著提高交感张力，进一步促进心律失常。

　　电风暴病人必须入院，进入重症监护室监测病情。最有效的治疗方法是紧急冠状动脉血管重建而改善缺血，或者应用抗缺血、抗栓治疗(抗血小板、抗凝剂)。镁和钾的静脉应用可能纠正患者QT延长或低血钾。抑制恶性心律失常是安装经皮心室辅助装置的指征。

　　通过静脉注射β受体阻滞剂，尤其是普萘洛尔，加上镇静剂，如苯二氮卓来阻止交感神经系统是干扰电风暴的关键。同时也应该静脉注射止痛剂和镇静剂。胺碘酮有温和的负性肌力作用，对于心衰患者相对安全，辅助治疗防止复发性ICD放电是有效的。利多卡因优于其他AADs物这一点还没有试验证实。如果ICD不能扭转危及生命的心律失常，应该使用外部除颤器。

　　ICD可能是预防电风暴关键问题。虽然每个ICD都已经事先编程，但检查这些ICD的设置依然很重要，因为这些设置可能不适合某些患者。即使患者临床表现为VF，电生理检查未诱发出VT，也应该植入有ATP程序的ICD。设置室速心室率＞200/min，是安全的，与传统治疗相比，它能减少放电次数，并减少死亡率。某些情况下，比如患者在ICU中受到严密监护，而且能够在出现危及生命的心律失常时及时进行复律/除颤，那么可以适当的关闭ICD以避免大量的无效放电。

　　根据观察，VT多为突然发生并且心律齐(高稳定性)，窦性心动过速心率多为逐渐加快，房颤则心律绝对不齐(低稳定性)，编辑程序“突然发作”及“稳定性”这些判据有助于识别室上性心律失常并减少误放电的风险。此外，像VT时QRS波群形态与窦性心律时的QRS波形态不同这些区分也能被用到。

　　对来源于蒲肯野纤维的室性早搏进行射频消融，在治疗电风暴方面有很大的前景。消融的典型适应症：内科治疗后仍然遭受大量ICD放电的顽固性VT。对于有电风暴的患者，导管消融应该在早期被考虑选择。

　　房颤，临床最常见的心律失常，经常与AMI并存。据报道，AMI病人2.3%~21%出现房颤。近些年来，早期再灌注治疗(溶栓和PCI)的广泛使用以及β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II抑制剂的使用使心梗后房颤的发生明显减少。但是，随着人口老龄化和房颤会随年龄升高而增多，我们预测房颤仍然是AMI频繁发生且令人烦恼的并发症。

　　房颤是在AMI住院时就已经存在或在住院期间发生的。AMI患者中既往发生的房颤占大约1/3，其他新发生的房颤大约占2/3。

　　AMI时发生房颤的可能机制是局部动脉缺血或梗塞、急性缺氧或低血钾、心包炎症、左室舒张压和左房压升高、血流动力学障碍和自主调节失常。这些机制可能独立存在，也可能并存，也可能重叠在其他基础病上，例如心肌病、心脏瓣膜病、或是慢性肺病。

　　一旦发生房颤，由于快速心室率、心室不规律充盈、心房收缩缺少，通常会出现血流动力学恶化。

　　AMI患者发生房颤的独立危险因素包括年龄，入院后的心率升高，房颤病史，左室肥大，心衰和左心功能障碍。此外，发生房颤的患者常伴有高血压、糖尿病、MI、冠状动脉多支病变、心肌损伤标志物水平较高，以及再灌注治疗后血流TIMI 3级以下。

　　AMI后发生房颤对疾病的预后仍有争议，一些研究证实了房颤是死亡率增加的独立因素，另一些研究结果不支持。然而，最近的一项系统回顾和荟萃分析，包括43研究和278854例患者，表明不论房颤类型(持续性或新发的)，AF对于MI患者在住院期间、短期(30天)、中期(30天到1年)、长期(1年)的死亡率有高度风险，即至少提高40%。增加的危险包括猝死和非猝死性心源性死亡两方面。即使校正了年龄、糖尿病、高血压、既往MI病史、心脏衰竭，冠脉再灌注治疗后，新发房颤对预后仍是不利的。此外，根据近期的一项大型公共研究，AMI 30天后的新发房颤患者的死亡率的风险最高。

　　除了增加死亡率，AMI合并房颤患者可能出现冠脉再梗死、心源性休克、心力衰竭、和心律失常的可能性比较大，可能出现更严重的心脏功能和冠状循环血流动力学障碍。

　　最后即使出院时房颤转复窦性，AMI合并房颤也会增加后续“自发”心房颤动的风险，而且也会增加住院期间和随访期间缺血性卒中的风险。

　　在许多情况下，此类心律失常患者耐受良好，无需特殊治疗。

　　一些情况下，快速房颤导致血流动力学障碍和心衰，需要及时治疗干预。适当控制心室率是最重要的治疗方法，无论是口服还是静脉注射的β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂都可以选用。AMI和房颤可造成左室功能障碍和心衰，有负性肌力作用的β受体阻滞剂或钙拮抗剂可能导致心脏泵功能的进一步损害。在这种情况下，可以通过静脉给予洋地黄和/或胺碘酮控制心室率。

　　对于血流动力学不稳定和顽固性缺血的患者药物不能完全控制心室率时推荐紧急的直流电复律。需经食道超声首先排除左心房血栓。除了电复律，胺碘酮可用于血流动力学情况稳定的转复。由于它的负性肌力作用影响有限，因此是AADs物的首选。相反地，IC类AADs物对于急性心梗患者是有害的，不被推荐。因此分析冠心病和房颤患者来自于ATHENA(安慰剂，双盲，平行对照试验，评价决奈达隆400mg，2/日，对于预防房扑和房颤患者心源性因素导致住院和全因死亡的风险)试验，决奈达隆降低全因死亡率，心源性住院风险和首次ACS事件。然而，在ACS患者中使用决奈达隆的经验是有限的，因此该药物不推荐使用。

　　最终，具有中重度血栓风险(CHA2DS2-VASc评分≥2)的房颤患者，应适当给予口服抗凝药(维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂)降低卒中或栓塞的风险(见下)。

　　2.4 ACS房颤患者的血栓栓塞、出血评估及抗凝治疗的风险评估

　　ACS合并永久性、阵发性或持续性非瓣膜性房颤患者是一种特殊的亚组，具有较高的缺血、栓塞及出血并发症风险。因为这些事件与包括死亡在内的临床预后是紧密相关的，在对于此类患者的治疗决策应该考虑出现血栓栓塞和出血的风险。

　　基于最近的ESC指南，中风的危险分层由CHA2DS2-VASc评分决定，这意味着所有ACS患者将有至少1分，因此都可以服用口服抗凝药。超过90%的AMI患者接受PCI治疗，同时在非ST段抬高型急性冠脉综合症患者约50%~60%接受PCI治疗。两组患者都有双联抗血小板治疗的指针(DAPT)。中风事件后通常要求应用一段时间的“三联”治疗(双联抗血小板和口服抗凝药)。一个对照试验表明，氯吡格雷治疗加口服抗凝剂可能会稍微比“三联疗法”安全，但是需要更多的数据来证实这一点。

　　增加患者血栓栓塞风险的临床情况，通常也与增加出血倾向有关，即高龄、女性、肾脏功能障碍和既往有无出血史，尤其是消化性溃疡。因此,使用特定的风险评分(HAS-BLED)分层评估房颤患者的出血倾向似乎是可行的。无论房颤患者有或无抗凝治疗，它在出血事件的预测精度高，比其他评分更容易使用。在接受三联抗凝治疗的ACS患者，HAS-BLED评分在预测出血的方面有诊断价值。

　　HAS-BLED评分目前推荐用于房颤和ACS患者的出血风险分层。

　　房颤患者除了双联抗血小板抗凝，“三联”治疗[通常双联抗血小板加抗凝剂，维生素K拮抗剂(VKA)的INR目标值2.0~2.5之间]短期应用是有必要的，通常为裸金属支架植入后1个月和药物洗脱支架植入后3-6个月，无论是何支架类型，ACS患者的三联时间是6个月，然后选择抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林)加上一个抗凝(“双重”疗法)继续治疗长达12个月，最后终身抗凝治疗。在AMI的二级预防中维生素K拮抗剂被证明是与阿司匹林具有一样的疗效。正在进行的研究和基于专家经验的意见书等更多的迹象指出可能在不久的将来，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)作为替代维生素K拮抗剂在临床应用。

　　与指南相悖的是,在临床实践中经常使用“三联”疗法较少推荐的。临床决定使用抗血小板还是抗凝时要权衡栓塞与出血风险。在ACTIVE-A实验中，在有效预防房颤患者中风和体循环栓塞方面，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板优于单用阿司匹林。然而在ACTIVE-W研究中，双联抗血小板效果不如应用华法林有效。表2总结了在ACTIVE实验中栓塞、缺血和出血性事件。

　　从这些数据和ACS后3个月中风率相对较低这个事实看来，当出血风险高时，对于CHA2DS2-VASc评分为1时的稳定/选择性的非瓣膜房颤患者，推荐单独使用双联抗血小板或维生素K拮抗剂加氯吡格雷服用12个月。非瓣膜性房颤合并ACS患者，不论支架类型，“三联”疗法治疗4周,然后“双联”治疗持续至12个月。在CHA2DS2-VASc评分是1和出血风险高时，支架血栓风险较低者可以考虑单独使用双重疗法。所有情况都可随后采用单独口服抗凝治疗。然而，CHA2DS2-VASc评分高的患者首先应考虑“三联”治疗，其次是“双联”疗法，最后单独口服抗凝治疗。

　　试验中有两个亚组(支架植入患者、ACS和房颤)，一组是既往房颤并口服抗凝药物治疗，另一组是长期服用双联抗血小板发生房颤。虽然最近建议允许进一步使用小剂量新型口服抗凝药,我们对其还知之甚少。最新的来自血栓工作组、EHRA 、EAPCI和ACCA等机构的数据都没有提供特异性指标。

　　2.4.4 ACS房颤患者的血栓栓塞、出血评估及抗凝治疗的风险评估的推荐

　　对于ACS合并房颤的患者，建议进行血栓栓塞事件和出血的评估，并选择抗凝治疗。

　　对于ACS合并房颤患者，应该根据个体化血栓栓塞事件分层(卒中风险：CHA2DS2-VASc评分)来预防血栓栓塞事件，并决定是否需要抗凝治疗；根据出血风险分层(HAS-BLED评分)来决定抗凝水平或非维生素K拮抗剂口服抗凝策略的选择；采取措施减少出血并发症(支架选择、介入入路及随后的短期或长期双联抗血小板治疗)。

　　l对于ACS合并已存在或新发房颤的患者，推荐使用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂进行心率控制，而严重左心室功能紊乱的患者建议使用胺碘酮和/或洋地黄。

　　l恢复窦律除了DCCV还可考虑胺碘酮。而其他AADs物对于急性心梗患者可能是有害的。

　　l推荐根据患者卒中和栓塞风险给予充分抗凝治疗，通常需要双联抗血小板和抗凝治疗一段时间。

　　心律失常和传导障碍在AMI后的最初数小时内普遍存在，并且是AMI患者在院外的主要死因。这些心律失常在直接PCI术之前或术中都非常频繁，这表明进行性心肌缺血及再灌注损伤是心律失常及传导障碍的主要原因。有趣的是，大面积MI可出现窦性心动过缓，加速性心室自主性节律以及持续性VT，但不会出现VF。在直接PCI术中，若出现VT及VF，可以根据ESC指南处理。对于心脏骤停且对传统心肺复苏无反应的患者，应当使用胸腔机械按压器，紧急心肺旁路支持也是可行的。对于血流动力学不稳定的顽固性连续VT患者，经皮左心室辅助装置(LVADs)可能适用(见下文)。根据有关AMI心电监护的回顾性病例数据或前瞻性记录，介入治疗后，各种心律失常的发生率为：新发房颤6%~28%，非持续性室性心动过速7%~13%，高度房室传导阻滞(≤30次/min持续时间≥8s)5%~10%，窦性心动过缓(≤30次/分持续时间≥8s)7%~16%，5%的窦性停搏(≥5s)，持续性室性心动过速3%~6%，室颤3~6%。

　　房颤的发生常与左心室严重损伤和心脏衰竭有关。房颤发作可持续数分钟到数小时，并经常反复发作。除了抗凝之外，房颤常常不需特殊治疗。有时房颤伴快速心室率导致心衰，需要立即进行直流电心脏复律(DDCV)。几项研究表明急性心梗后的房颤是全因死亡率的独立预报因子。房颤增加住院治疗和随访期间发生缺血性卒中的风险，这些包括出院时已经恢复到窦性心律的阵发性房颤的病人。所以，患有房颤和具有发生血栓栓塞的危险因子的病人应该适当服用口服抗凝药。因为发生房颤通常需要抗凝，所以使用药物涂层支架的术后患者(三联抗凝)应充分评估出血的风险。其他室上性心动过速不常见，通常是自限性的。

　　室性期外搏动在AMI急性期的第一天几乎是普遍存在的或在其他复杂型心律失常(多形性、短阵或是R on T现象)也是常见的。他们作为室颤的预估因子的价值还有待商榷。没有必需的特殊疗法。

　　AMI病人早期(<48h)发生室颤或持续性室性心动过速对远期预后的意义仍有争议。

　　在APEX-AMI试验中，ST段抬高型MI行直接PCI的病人VT/VF发生率为6%。2/3的事件发生在心导管术结束之前，90%在48h内。VT/VF为非良性事件，与死亡率增加有关。在多变量分析中，死亡率增高与老年、合并症多、PCI术中情况(ST段回落、TIMI血流)有关。但是，即使考虑了这些变量，VT/VF对PCI后90天死亡率的风险仍有3倍之高。迟发VT/VF对90天死亡率的风险更是加大了2~5倍。而且这些数据支持了VT/VF作为独立和风险增加标志物的预测重要性。但是直接PCI后的持续性VT/VF并不与3年死亡率或是主要不良临床事件的发生有显著关联。

　　3.3对于ST段抬高型心肌梗死的病人行直接PCI后发生心律失常的临床管理推荐指南：

　　l发生在PCI期间的室性快速型心律失常如持续性室性心动过速/室颤，应该用直流电心脏复律(DDCV)、超速起搏、β受体阻滞剂和胺碘酮治疗。

　　l对多形性室速应纠正电解质平衡紊乱，β受体阻滞剂和胺碘酮治疗。

　　l血流动力学不稳定的病人发生的难治性室性心动过速，应考虑使用经皮心脏辅助装置。

　　l PCI期间发生快速房颤导致血流动力学损害的病人，应该使用DDCV在指征指导下进一步治疗管理。

　　在AMI伴心源性休克病人中，心律失常包括VT/VF、房颤、传导障碍非常普遍，并与短期内高死亡率有关。心源性休克、急性缺血、正性肌力药物的使用是心律失常事件的主要危险因素。因此，纠正心源性休克和心律失常的诱发因素非常重要。

　　行溶栓或PCI的心源性休克和急性心肌梗塞病人中，持续性室性心动过速发生率为17~21%，室颤稍高(24~29%)。在心源性休克中，持续性VT/VF会使血流动力学状态恶化和左室功能不良。治疗目标是立即恢复节律，避免低灌注导致器官损伤。不论心源性休克的原因为何，持续性VT/VF必须毫不犹豫地立即使用DDCV治疗。如果室颤复发(见上)导管消融术也作为补救方法。抗心律失常治疗(通常静脉注射胺碘酮、利多卡因)和纠正电解质紊乱在急性期是必须考虑的。静脉注射胺碘酮应避免发生低血压。对难治性VT/VF和血流动力学快速恶化患者，经皮LVAD植入、体外模式氧合(ECMO)对恢复有帮助，赢得适当治疗时机和延长生存率。AMI和心源性休克，以及存在心脏骤停的病人中使用，经皮LVAD植入(2.5口径辅助工具)同时减少组织缺氧、稳定血流动力学，有助于神经系统功能恢复。与IABP辅助PCI相比，体外模式氧合(ECMO)-辅助PCI显著提高心源性休克和难治性VT/VF病人的生存率，在ECMO组69.23%成功除去支持，在IABP组只有12.5%(P=0.02)。所以后者不再推荐使用。IABP-SHOCKⅡ研究表明与药物治疗组相比，IABP在组织缺氧、稳定血流动力学的时间、心源性休克患者长期、短期死亡率方面没有优势。近来荟萃分析显示，IABP在AMI患者PCI术后的长期死亡率和住院期间风险总体上没有差别，对VF亦没有帮助。

　　恰当的正性肌力药物和血管升压药物对血流动力学的支持是必需的，但多巴胺的使用必须谨慎，因为多巴胺增加休克病人发生心律失常的风险，这在其他正性肌力药物中少见。冠状动脉再灌注是提高生存率的关键。近来对SMASH和SHOCK试验的集合分析表明在心源性休克的病人中，与开始药物稳定治疗相比，早期血运重建减少死亡的风险达18%(RR 0.82, 95%，CI 0.70~0.96)。因此，早期稳定血流动力学和心律失常处理不能耽搁血运重建的时机。

　　AMI合并心源性休克的患者大约11%~20%发生房颤。心源性休克时产生的底物或诱发物可诱发房颤。肺毛细血管楔压和左心房压力升高可导致房颤。房颤的不良血流动力学的结果能迅速导致症状恶化，难以控制。当心输出量下降时，迅速采用DCCV恢复窦性节律、稳定血流动力学。紧急控制心率可使用胺碘酮静脉注射，但应注意低血压副作用。尽管胺碘酮在心源性休克发作中的有作用的证据是有限的，但是，一研究显示，给以一次静脉注射胺碘酮对恢复窦性节律有帮助。既往服用胺碘酮的房颤患者对DCCV的效果更显著。要尽量控制其他减慢心率药物的负性肌力的作用。对难治性的患者，可采用房室结消融或刺激左心室控制心率，这对于纠正心源性休克和严重心衰血流动力学紊乱是可行的。

　　AMI合并心源性休克的患者大约有23%~25%发生高度房室传导阻滞和心搏停止，尤其是在右冠状动脉阻塞的下壁梗塞中。完全性心脏传导阻滞的机率在充分血运重建的梗死病人中发生率低，应尽早对梗死动脉血运重建。自主神经共济失调和传导系统的局部缺血坏死可导致心动过缓(见下面部分)。区分哪些是一过性的，哪些是进展性的，可能会不可逆的和具有症状的高度房室传导阻滞是很重要的，后者死亡率达80%，大多是由于心肌的大量坏死。如果在再灌注后几分钟内不能恢复的话，临时起搏对于有严重症状性心动过缓心律失常的病人是必须的。

　　房室传导阻滞是众所周知的AMI并发症，在心肌缺血最初的几个小时，可能与迷走神经的兴奋有关，导致一个短暂的房室传导延缓。心肌缺血和坏死，可能会引起房室传导系统短暂的或者不可逆的功能障碍，也可能会导致新发束支传导阻滞(BBB)或者使高度房室传导阻滞恶化，需要临时或永久心脏起搏。

　　为了充分了解心肌缺血-梗死和房室传导障碍的发生的关系，回顾传导系统的血供是重要的。房室结和希氏束通过房室结动脉供血，90%的房室结动脉来源于右冠脉(RCA)，而10%的患者来源于左回旋支。一项尸检研究表明，近端冠状动脉左前降支(LAD)穿隔支支配右束支和90%的左束支前束，而左束支传导阻滞(LBBB)的后束在大多数情况下则由右冠脉圆锥支灌注。一半的患者各束支都是双侧血供。因此LAD的闭塞会导致右束支传导阻滞(RBBB)或左前分支阻滞。只有RCA和LAD的近端闭塞时才会出现LBBB。

　　急性下壁MI患者发生Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞通常(90%的患者)是位于希氏束上。通常导致一个窄QRS波群的交界性逸搏节律的心动过缓，心室率中等程度降低。多为一过性，死亡率低。

　　在前壁MI患者中，高度房室传导阻滞通常发生在房室结以下。完全性房室传导阻滞一般在MI后的首个24小时突然发生，通常由新出现的RBBB和右/左前分支阻滞进展而来。常伴有室间隔和前壁的大面积心肌坏死，多发生在多支病变的患者中。通常会导致灾难性的血流动力学问题和致命的泵衰竭。

　　BBB患者有更多的合并症，不太可能得到及时的再灌注治疗。尚不清楚BBB的预后意义。调整混杂因素后，BBB的存在不再与死亡风险增加相关。然而，入院后60min内新发的LBBB患者30天死亡率增加三倍。

　　l尽早开通梗死血管往往足以逆转新发缺血性传导阻滞。尤其在下壁心梗时的房室传导阻滞。

　　l临时起搏适用于有症状的危及生命的、药物治疗和再灌注后不缓解的高度房室传导阻滞和室内传导阻滞。

　　无论什么类型心律失常，立即血运重建是治疗心源性休克的首要步骤，不能因处理心律失常被延迟。

　　l在心源性休克下，VT/VF急性期管理包括直流电心脏复律(DCCV)、胺碘酮，必要时利多卡因。

　　l难治性VT/VF可选用经皮左心室辅助装置和体外膜式氧合-辅助。

　　l如果快速心室率减少心脏输出，用DCCV治疗房颤；胺碘酮也应用于控制心率和辅助心脏复律。

　　l如上述心率控制方法失效，可采用房室结消融术和双心室或左心室刺激。

　　l再灌注之后不能在几分钟内恢复的严重症状性心动过缓伴有血流动力学紊乱需要临时起搏治疗。

　　心内临时起搏器自20世纪60年代早期开始使用，维持在极度心动过缓，房室阻滞发作期间和心搏停止时的心输出量。在心脏起搏器(PMs)问世前，AMI伴完全房室阻滞通常是致命的，但现在可以在局部麻醉下安全地经皮放置起搏电极至右心室。预后不仅受并发症的影响，还受导致传导缺陷的受损心肌的影响。AMI患者和收住心脏ICU的患者中，由于原始心脏传导疾病，心脏停搏或心动过缓的治疗，药物毒性，电解质紊乱或手术等，需要临时起搏。

　　心内临时起搏电极可通过中心静脉导入如右内颈静脉，右锁骨下静脉或股静脉。起搏导管通常5F、6F。透视下，电极送入右心房，然后穿过三尖瓣，放置在右心室心尖部。为保证电极位置稳定，建议要求病人深呼吸或咳嗽有力，观察是否有起搏失败。建议胸部X光确认导管定位是否满意和排除气胸。

　　心脏手术后，术后心动过缓患者可能需要临时心外电极。像经静脉导管起搏一样，但阈值会更高。

　　在紧急情况下，经胸壁起搏是一个更好的选择，尽管它不能替代经静脉临时起搏，但可用来维持生命。

　　一个临时的起搏器是一个异物，需要使用数天维持循环，但是感染倾向高，因此需要外科无菌术和预防性抗生素的使用。

　　此外，经股静脉途径临时起搏时，下肢制动可能是无症状深静脉血栓形成的原因，因此建议抗血栓预防治疗。

　　ACS安置临时起搏的主要危险的并发症是心脏穿孔引起心脏压塞。

　　并发症和故障的发生可能是很明显，24小时内约50%和48小时内86%的患者会发生。导管插入过程中发生室速，感知和起搏失败，发热和静脉炎是最常见的并发症。其他罕见的包括膈肌起搏，股动脉血管并发症(血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘)，血胸、气胸、锁骨下静脉通路、心脏穿孔、心包填塞。安装临时起搏72小时以上更容易出现败血症、静脉炎和肺栓塞。

　　许多患者，特别是AMI后，在右心室放置起搏电极会促进室性异位搏动，有时还会出现持续性VA。通常停止刺激后会缓解，偶尔需要去除导管或重新定位。

　　电极穿孔通常表现为起搏阈值升高，偶尔有心包疼痛和心包摩擦音。甚至导致心脏压塞，需要适当的紧急处理。导致电极穿孔和心包填塞风险增加的因素有：

　　l经静脉临时起搏不应常规使用，只能作为当正性药物(如异丙肾上腺素，阿托品，等)不足或禁忌的最后手段。

　　(ii)危及生命的心律失常，如那些发生在介入治疗(如经皮冠状动脉介入治疗)或极少的急性情况，如AMI，药物中毒，电解质紊乱或伴有全身感染。

　　l如果永久起搏适应证成立，应尽可能早的植入永久性心脏起搏器。

　　l外部刺激(经皮)不能提供足够可靠的心室刺激，因此只有当没有其他的选项可用的情况下，在严格的血流动力学和心电图监测下应用。替代手段也应尽快使用(变时性药物或临时或永久起搏管理)。

　　电复律的不同技术取决于类型和电极板的定位，能量策略和使用的波形。当患者植入ICD和PM系统时，选择不同的技术可以影响一个复律的疗效和安全性。

　　使用双相除颤器时，自粘除颤垫是安全和有效的，是标准除颤和复律电极一个可以接受的替代。大多数的研究显示方向和电极位置(前胸心尖、前后、前左肩胛下、前右肩胛下)的除颤效果相当，尽管前-测电极位置据报道对于房扑的转复有效率增加且需要较小的能量。但在最近的复苏指南，前后位置作为前-侧位置的替代。

　　很多病例报道显示，植入起搏器的患者在体外电转复时失败，所以提示我们在放置电极位置时应该注意，以增加放电的成功率和安全性。

　　保持电击电极和起搏器之间的最大距离来降低减低对起搏装置的损害。这些措施保护不了电极导管，尤其是单极电极，在电极和心内膜接触面电流强度会加大，引起心肌损伤。这样有可能造成局部心肌水肿和纤维化，逐渐增加永久起搏阈值和感知功能减退。

　　很少几个研究分析了植入起搏器系统患者的体外复律的安全性。一项有关右胸部区域植入单极电极起搏设备的研究报道显示，50%的患者发生一过性起搏失败(30分钟)，心室起搏阈值提高六倍，41%患者感知失败和三例起搏器故障三例。结论是，复律对于植入的起搏器是一种严重危害。然而在这项研究中，只有单相电击，放置分别在前外侧方向，这可能会产生与心室电极同一方向的电场。复律电极前后定位有利于它阻止心室导管的“天线效应”以及降低房颤复律的能量。由于双相电击优于单相，所有新的除颤器电击使用双相波形。最近在一项植入起搏器的前瞻性研究中比较了单和双相外复律冲击波形的安全性和疗效。低能量、和植入装置至少8cm的距离可以把对装置和导管损伤的风险降到最低。复律前和复律后即刻，1小时和1周后分别对起搏器和电极的完整性进行测试。起搏阻抗在复律后立即降低，1周内恢复到基线值。复律后心室感知立即降低。没有发生电极和起搏器功能异常。95%的患者复律成功。与单相电击相比，双相能量要求低，表明双相冲击具有理论上的优势。

　　因此，如果考虑预防措施概述的话，电复律可以安全有效的用于治疗植入节律装置的患者。这些建议也适用于植入装置患者的VA紧急情况。

　　本文总结了如何确定ACS患者心律失常风险；针对ACS伴VA、AF及心动过缓的处理原则，包括采用药物治疗及非药物方法(电复律、导管消融、ICD程控、临时起搏)治疗，总结了目前的临床策略和实施方法。其中包括STEMI介入治疗、STEMI伴心源性休克的心律失常的处理原则，以及ACS伴房颤的卒中和栓塞的预防等。目前有关ACS伴心律失常的处理策略还需进一步的研究提供更多的数据来支持。对于ACS难治性心律失常，提倡包括心脏护理，介入心脏病学和电生理学几方面的专家团队协作，进行治疗。

　　1. Bezzina CR, Pazoki R, Bardai A, Marsman RF, de Jong JS, Blom MT et al. Genomewideassociation study identifies a susceptibility locus at 21q21 for ventricular fibrillationin acute myocardial infarction. Nat Genet 2010;42:688–91.

　　2. Janse MJ, Wit AL. Electrophysiological mechanisms of ventricular arrhythmiasresulting from myocardial ischemia and infarction. Physiol Rev 1989;69:1049–69.

　　3. Kirchhof P, Breithardt G, Eckardt L. Primary prevention of sudden cardiac death.Heart 2006;92:1873–8.

　　4. Pogwizd SM, Corr PB. Electrophysiologic mechanisms underlying arrhythmias dueto reperfusion of ischemic myocardium. Circulation 1987;76:404–26.

　　5. Nabel EG, Braunwald E.Atale of coronary artery disease and myocardial infarction.N Engl J Med 2012;366:54–63.

　　6. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blo¨mstrom-Lundqvist C, Borger MA et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569–619.

　　7. HammCW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, BuenoHet al. ESC Guidelinesfor the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronarysyndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevationof the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999–3054.

　　8. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G et al. TheTIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognosticationand therapeutic decision-making. JAMA 2000;284:835–42.

　　9. Mehta RH, Starr AZ, Lopes RD, Hochman JS, Widimsky P, Pieper KS et al. Incidenceof and outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patientsundergoing primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2009;301:1779–89.

　　10. Demidova MM, Smith JG, Ho¨ ijer CJ, Holmqvist F, Erlinge D, Platonov PG. Prognosticimpact of early ventricular fibrillation in patients with ST-elevation myocardialinfarction treated with primary PCI. Eur Heart J 2012;1:302–11.

　　11. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R, Fuster V, Ibanez B, Bangalore S et al. Earlyintravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome-Ameta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2013;168:915–21.

　　12. Boutitie F, Boissel JP, Connolly SJ, CammAJ, Cairns JA, JulianDGet al. Amiodaroneinteraction with beta-blockers: analysis of the merged EMIAT (EuropeanMyocardial Infarct Amiodarone Trial) and CAMIAT (Canadian Amiodarone MyocardialInfarction Trial) databases. Circulation 1999;99:2268–75.

　　13. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R et al. Amiodarone orimplantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225–37.

　　14. Dorian P, Borggrefe M, Al-Khalidi HR, Hohnloser SH, Brum JM, Tatla DS et al.SHock inhibition Evaluation with azimiLiDe (SHIELD) Investigators. Placebocontrolled,randomized clinical trial of azimilide for prevention of ventriculartachyarrhythmias in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Circulation 2004;110:3646–54.

　　15. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, Al-Khalidi HR, Spyt MJ, Holroyde MJ et al. Azimi-Lide post Infarct surVival Evaluation (ALIVE) Investigators. Mortality in patientsafter a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial of azimilideusing heart rate variability for risk stratification. Circulation 2004;109:990–6.

　　16. Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gøtzsche O, Le´vy S, Crijns H et al.Dronedarone Study Group. Increased mortality after dronedarone therapy forsevere heart failure. N Engl J Med 2008;358:2678–87.

　　17. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, Budaj A,Varshavsky S et al. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events inpatients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36randomized trial. JAMA 2007;297:1775–83.

　　18. Brigadeau F, KouakamC, Klug D, Marquie´ C,Duhamel A, Mizon-Ge´rard F et al. Clinicalpredictors and prognostic significance of electrical storm in patients withimplantable cardioverter defibrillators. Eur Heart J 2006;27:700–7.

　　19. van Rees JB, Borleffs CJ, de Bie MK, Stijnen T, van Erven L, Bax JJ et al. Inappropriateimplantable cardioverter-defibrillator shocks: incidence, predictors, and impact onmortality. J Am Coll Cardiol 2011;57:556–62.

　　20. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP et al.MADIT-RIT Trial Investigators. Reduction in inappropriate therapy and mortalitythrough ICD programming. N Engl J Med 2012;367:2275–83.

　　21. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C, Kloppe A, Lunati M, Ferrer JB et al. Effect oflong-detection interval vs standard-detection interval for implantablecardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: theADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013;309:1903–11.

　　22. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi F, Fassini G et al.Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantablecardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective singlecentrestudy. Circulation 2008;117:462–9.

　　23. Reddy VY, Neuzil P, Taborsky M, Ruskin JN. Short-term results of substratemapping and radiofrequency ablation of ischemic ventricular tachycardia using asaline-irrigated catheter. J Am Coll Cardiol 2003;41:2228–36.

　　24. Soejima K, Suzuki M, Maisel WH, Brunckhorst CB, Delacretaz E, Blier L et al.Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardiasafter myocardial infarction: short ablation lines guided by re-entry circuit isthmusesand sinus rhythm mapping. Circulation 2001;104:664–9.

　　25. Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, Jackman WM, Marchlinski FE, Talbert T et al.Multicenter Thermocool VT Ablation Trial Investigators. Irrigated radiofrequencycatheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventriculartachycardia after myocardial infarction: the Multicenter Thermocool VentricularTachycardia Ablation Trial. Circulation 2008;118:2773–82.

　　26. Bloch Thomsen PE, Jons C, Raatikainen MJ, Moerch Joergensen R, Hartikainen J,Virtanen V et al. Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantablecardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardialinfarction: the Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute MyocardialInfarction (CARISMA) study. Circulation 2010;122:1258–64.

　　27. Lopes RD, Elliott LE, White HD, Hochman JS, Van de Werf F, Ardissino D et al.Antithrombotic therapy and outcomes of patients with atrial fibrillation followingprimary percutaneous coronary intervention: results from the APEX-AMI trial. Eur Heart J 2009;30:2019–28.

　　28. Mehta RH, Califf RM, Yang Q, Pieper KS, White HD, Ohman EM et al. Impact ofinitial heart rate and systolic blood pressure on relation of age and mortalityamong fibrinolytic-treated patients with acute ST-elevation myocardial infarctionpresenting with cardiogenic shock. Am J Cardiol 2007;99:793–6.

　　29. Lindholm MG, Boesgaard S, Thune JJ, Kelbaek H, Andersen HR, Kober L;DANAMI-2 Investigators. Percutaneous coronary intervention for acute MI doesnot prevent in-hospital development of cardiogenic shock compared to fibrinolysis.Eur J Heart Fail 2008;10:668–74.

　　30. Zeymer U, Vogt A, Zahn R,Weber MA, Tebbe U, Gottwik M et al. Predictors ofin-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicatedby cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention(PCI). Eur Heart J 2004;25:322–8.

　　31. Beurtheret S, Mordant P, Paoletti X, Marijon E, Celermajer DS, Leger P et al. Emergencycirculatory support in refractory cardiogenic shock patients in remote institutions:a pilot study (the cardiac-RESCUE program). Eur Heart J 2013;34:112–20.

　　32. Kim H, Lim SH, Hong J, Hong YS, Lee CJ, Jung JH et al. Efficacy of veno-arterial extracorporealmembrane oxygenation in acute myocardial infarction with cardiogenicshock. Resuscitation 2012;83:971–5.

　　33. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T et al. Guidelines onmyocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501–55.

　　34. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J et al. for theIABP-SHOCK II Trial Investigators. Intra-aortic balloon support for myocardial infarctionwith cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367:1287–96.

　　35. Thiele H, ZeymerU,NeumannFJ, Ferenc M, OlbrichHG, Hausleiter J et al. IntraaorticBalloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) Trial Investigators.Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicatedby cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): Final 12-month results of a randomised,open-label trial. Lancet 2013;382:1638–45.

　　36. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, BreithardtOAet al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.The Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with theEuropean Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013;15:1070–118.

　　37. Jabre P, Jouven X, Adnet F, Thabut G, Bielinski SJ,Weston SA et al. Atrial fibrillationand death after myocardial infarction: a community study. Circulation 2011;123:2094–100.

　　38. Jabre P, Roger VL, Murad MH, Chamberlain AM, Prokop L, Adnet F et al. Mortalityassociated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematicreview and meta-analysis. Circulation 2011;123:1587–93.

　　39. Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J et al. Validationof risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism inpatients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011;342:d124.

　　40. Dewilde WJ, Oirbans T, VerheugtFW, Kelder JC, De Smet BJ, Herrman JP et al. Useof clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapyand undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised,controlled trial. Lancet 2013;381:1107–15.

　　41. Rolda´n V, Marı´n F, Ferna´ndez H, Manzano-Fernandez S, Gallego P, Valde´s M et al.Predictive value of the HAS-BLED and ATRIA bleeding scores for the risk ofserious bleeding in a “real-world” population with atrial fibrillation receiving anticoagulanttherapy. Chest 2013;143:179–84.

　　42. LipGYH,Windecker S,Huber K, KirchhofP, Marin F,Ten Berg JM et al. Managementof antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronarysyndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: ajoint consensus document of the European Society of Cardiology.Working Groupon Thrombosis, European Heart Rhythm Association [EHRA], European Associationof Percutaneous Cardiovascular Interventions [EAPCI] and European Associationof Acute Cardiac Care [ACCA]. Eur Heart J 2014; in press.

　　43. Lip G, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen K, Cuisset T et al. ConsensusDocument of European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis.Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acutecoronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary—a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Groupon Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA)and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI). Eur Heart J 2010;31:1311–8.

　　44. Wong C-K, Stewart RAH, Gao W, French JK, Raffel C, White HD. Prognosticdifferences between different types of bundle branch block during the earlyphase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusionor Occlusion (HERO)-2 trial. Eur Heart J 2006;27:21–8.

　　45. Jacobs I, Sunde K, Deakin CD, HazinskiMF, Kerber RE, KosterRWet al. on behalf ofDefibrillation Chapter Collaborators. Part 6: defibrillation: 2010 International.Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare Science with Treatment Recommendations. Circulation 2010;122(suppl 2):S325–37.

　　46. Altamura G, Bianconi L, Lo Bianco F, Toscano L, Ammirati F, Pandozi Cet al. TransthoracicDC shock may represent a serious hazard in pacemaker dependentpatients. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:194–8.

　　47. Manegold JC, Israel CW, Ehrlich JR, Duray G, Pajitnev D, Wegener FT et al.External cardioversion of atrial fibrillation in patients with implantedpacemaker or cardioverter-defibrillator systems: a randomized comparisonof monophasic and biphasic shock energy application. Eur Heart J 2007;28:1731–8.

　　48.Prystowsky EN, Fry ET. Atrial fibrillation and incident myocardial infarction. JAMA, 2014,312:1049-50.

　　49.Ice DS, Shapiro TA, Gnall EM, Kowey R. Unanswered questions in patients with concurrent atrial fibrillation and acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2014;113:888-96.

　　50.Chamberlain AM, Gersh BJ, Mills RM, Klaskala W, Alonso A, Weston SA, Roger VL. Antithrombotic strategies and outcomes in acute coronary syndrome with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2015;115:1042-8.

　　51.Chen J, Li M, Yu Y, Wu X, Jiang R, Jin Y, Li J. Prevention of ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction by local cardiac denervation. Int J Cardiol 2015;184:667-73.

　　52.De Jesus NM, Wang L, Herren AW, Wang J, Shenasa F, Bers DM, Lindsey ML, Ripplinger CM. Atherosclerosis exacerbates arrhythmia following myocardial infarction: Role of myocardial inflammation. Heart Rhythm 2015;12:169-78.